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海外旅行保険を存続させたことが

海外旅行保険は旅行旅行する場合は、強制的に入るものなので必要ないと考えて入るのは仕方がないと思っていた。ところが、友人がハワイ旅行中に盲腸になって病院にかかるようになり、高額の医療費がかかったが、海外旅行保険に入っていたおかげで、誇示することなく終わった。それが何かわからないので、必ず入るようしている。
会員制リゾートに行ったことがないので行ってみたいと考えています。会員制なので、登録したいと思っています。会員制リゾートでのんびり過ごしたいと思っています。いつも息子と忙しく生活をしているので、たまにはのんびり過ごすのもいいと思います。家族でのんびり過ごすのもいいと思います。
【第167回】志真泰夫さん(日本ホスピス緩和ケア協会理事長、筑波メディカルセンター病院副院長)

　日本の緩和ケアの歴史と共に歩んできた「日本ホスピス緩和ケア協会」が今年、創立20周年を迎える。この20年で、日本は超高齢社会に突入し、「いかに最期を迎えるか」への関心と共に、緩和ケアのニーズは高まっている。協会は、今後をどう展望するのか―。志真理事長に聞いた。(烏美紀子)

―日本ホスピス緩和ケア協会が設立された20年前、緩和ケアをめぐる環境は、どのようなものだったのでしょう。
　日本ホスピス緩和ケア協会は、1991年に「全国ホスピス・緩和ケア病棟連絡協議会」としてスタートしました。当時、緩和ケア病棟に認可されていた6施設による発足でした。
　ホスピス・緩和ケア病棟では、苦痛を緩和することを基本とし、不必要な医療は行わないという考え方であるため、当時の出来高払い制では採算が取れず、普及の障壁となっていました。また、そのころのがん医療は、患者さんに病名や転移、再発といった病状をあまり説明しないのが一般的で、治療が無効になっても、死の直前まで「頑張れ、頑張れ」と対応する医師や看護師がほとんどでした。一方、ホスピス・緩和ケア病棟では、たとえ悪い知らせでもきちんと説明し、苦痛を取り除きながら、穏やかに人生の締めくくりを迎えようとするわけですから、百八十度違う。こうした状況を背景に、経済基盤の強化を国に働き掛ける場として、また現場の情報交換の場として、協議会が必要だったのです。

―この20年の間、協会の役割も変わってきましたか。
　「緩和ケア診療加算」の新設(2002年)を受け、「緩和ケアチーム」など、新しい動きが出てきました。協会も04年に現在の名称に改め、会員は現在、341施設に上っています。
　緩和ケア病棟や緩和ケアチームを設置する医療機関が増えるに従い、その質を保証し、向上を目指す重要性が増しています。協会は現在、日本医療機能評価機構と連携して緩和ケア機能の第三者評価を行っているほか、ケアの質を測る指標の一つとして、「遺族評価」を行っています。これは、ホスピス・緩和ケア病棟で受けたケアに対する満足度を聞く遺族アンケートで、直近の08年調査では、全国8000人のご遺族から協力を得ています。
　教育研修の充実も、活動の大きな柱ですね。会員施設に研修機会を提供するのが第一ですが、今後は、地域の医師や看護師らにも広げていかなくてはならないと考えています。

■緩和ケア病棟の入院待ち、課題は地域のネットワーク

―遺族評価の08年調査からは、緩和ケアの現状について、どんな課題が見えますか。
　遺族による評価が低かった項目が幾つかあります。「緩和ケア病棟への入院が必要になったとき、待たずに入院できたか」「予後についての医師の説明は十分か」「費用面での負担はどうだったか」という点です。特に、「必要なときに入院できない」という課題は、大都市のホスピス・緩和ケア病棟を中心に指摘されていますが、地域における緩和ケア病棟同士の連携、緩和ケア病棟を持つ医療機関と持たない医療機関の連携などが、まだうまくできていない現実を表していると思います。

　わたしのいる筑波地域では、緩和ケア病棟を持つ病院が2つ、緩和ケアチームを持つ病院が3つ、往診を専門にしている在宅療養支援診療所が2つあります。これらがネットワークを組み、一方の緩和ケア病棟が満床のときは、もう一方の病院にお願いしたり、患者さんの多い大学病院は早めに緩和ケア病棟に紹介したりといった連携体制を取っています。さらに、緩和ケア病棟を持つ病院の専門外来では、地域の医師からの相談も受けています。

―施設数の不足が指摘されますが、ネットワークが機能すれば、現状でも対応できるということでしょうか。
　もちろん全国では、緩和ケア病棟や緩和ケアチームが全く足りないという地域はあります。特に問題なのは、人口の多い大都市圏でしょう。ただ、患者数に見合うだけの施設を整備するのは容易ではありません。計画的に施設数を増やしていくのは、もちろん大事ですが、それと同時に、あるいはそれ以上に重要なのは、患者さんやご家族が必要だというときに、ホスピス・緩和ケア病棟に入院し、または自宅に帰れるような地域のネットワークをつくることだと思います。

■若い医師をしっかり育てる研修制度を

―ホスピス・緩和ケアは、どうしても「終末期」のイメージが先に立ちますが、がんと診断された時から始まる「早期からの緩和ケア」の重要性が叫ばれていますね。
　「専門的緩和ケア」が、人が死を迎える過程に焦点を当てているのは事実です。人が人として尊重されて亡くなっていける施設として、英国で始まったのがホスピスですから。しかし、その考え方や知識や技術は、病気のもっと早い段階で、しかも専門家でなくても提供できる。そうした「基本的緩和ケア」を早期から提供するための仕組みづくりが、現在の課題の一つです。
　「鉄は熱いうちに打て」ではないですが、若い医師が初期・後期の臨床研修でしっかり学べる体制をつくり、徐々にその世代が増えていけば、とわたしは考えています。上の世代は、これまでのやり方を基本にしつつ、緩和ケアの考え方や技術をちょっと日常の診療に取り入れてもらえばいい。それだけで診療のクオリティーが上がることは、英国で証明済みです。これらを働き掛けていくのが、これからの仕事だと思っています。

―診断時からの緩和ケアが普及することで、何が期待できるのでしょうか。
　遺族による評価(08年調査)が非常に高かったのは、「ホスピス・緩和ケア病棟のスタッフが患者の希望をよく理解し、それに沿ったケアを提供していた」という点です。82%の遺族が評価しています。「医師らスタッフの連携」「つらい症状の速やかな緩和」も、約8割の遺族から高い評価を受けました。これらを含む「全般的な満足度」については、「非常に満足」「満足」「やや満足」で計93%に上っています。

■病気という新しい現実に適応する

　患者さんの苦痛やつらさは、身体的なものだけでなく、精神的、社会的、経済的なものもあり、がんと診断された時から生じます。それに対するアプローチは、お薬を出すという医療行為だけでなく、話をしっかり聞いて受け止めるとか、適切なアドバイスをするとか、情緒的な行為もあります。病気になる前と同じ生活を送るのは難しくとも、「病気になった」という新しい現実に適応して、新しい生活を始めることができる。これが、早期からの緩和ケアの重要な働きだと思います。
　東日本大震災を経験して、多くの人が気付いたのは、「毎日の平凡な暮らしがどれだけ重要か」ということではないでしょうか。つらい状況を相手に理解してもらうだけで、心が軽くなったり、やる気が出たりするのだということも、わたしたちは経験しています。患者さんも同じことだと思います。

―これからの緩和ケアをどのように進めていきたいとお考えですか。
　欧米では近年、緩和ケアの対象となる疾患をがん以外に広げようという動きがあり、特に認知症ケアへの取り組みが目立っています。認知症も、治癒を目指すのは難しく、苦痛を取り除いて毎日の生活をどう充実させていくか、それが目標になるからです。現状では、まだ難しいですが、がん以外の患者さんにホスピスケア・専門的緩和ケアをどう提供していくかは、これからの方向性の一つですね。
　多くの人は、今いる場所で、同じような暮らしをしながら、人生を締めくくりたいと思っています。「できるだけ普通の生活の延長線上に、死があってほしい」と望むのです。医師や看護師だけでなく、介護や社会福祉の従事者など、いろんな人たちに緩和ケアのノウハウを提供して、穏やかで望むような最期が迎えられる社会を実現していきたいと思っています。

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